2023年1月1日起，套走在定點醫療機構發生的基金近萬符合基本(ben)醫(yi)(yi)療保險政(zheng)(zheng)策范(fan)圍內(nei)的普通(tong)門診費(fei)用(yong)，超過起付標準的民(min)營(ying)(ying)，納入門診統(tong)籌基金(jin)支付范(fan)疇，醫(yi)(yi)院(yuan)院(yuan)長醫(yi)(yi)保元(yuan)按照一(yi)定比例(li)報銷醫(yi)(yi)療費(fei)用(yong)。中介這(zhe)本(ben)是合伙一(yi)項惠民(min)新政(zheng)(zheng)策，然(ran)而個別民(min)營(ying)(ying)醫(yi)(yi)院(yuan)卻利用(yong)這(zhe)一(yi)新規，套走(zou)與中介聯手詐騙基本(ben)醫(yi)(yi)療保險統(tong)籌基金(jin)（下稱醫(yi)(yi)保基金(jin)）近400萬元(yuan)。基金(jin)近萬

報警后又撤案

牽出醫保基金詐騙案

“我沒去過那家醫院，民營為什么醫保卡里被他們扣了錢？”2023年3月14日，醫院院長醫保元王大媽報警稱自己的中介醫保賬戶在2023年2月無故被江蘇省無錫市某中醫院扣款139元。公安機關當天前往該醫院調取監控視頻，確(que)認報案人在(zai)該時段并未在(zai)醫(yi)院就(jiu)診(zhen)。

第二(er)天，公安機關(guan)計劃開展進(jin)一步偵查，王大(da)媽卻提出撤案。王大(da)媽態(tai)度的反轉(zhuan)讓民警心生疑慮。百般(ban)勸說(shuo)下，王大(da)媽終于承認，她在(zai)2023年2月(yue)21日(ri)看(kan)到某銀(yin)行經理龐(pang)某（另(ling)案處理）的朋友圈(quan)中有這樣(yang)一條(tiao)信息：“醫(yi)保卡(ka)空卡(ka)大(da)量(liang)來，醫(yi)保卡(ka)余(yu)額為(wei)0也能(neng)刷(shua)，線(xian)上(shang)刷(shua)卡(ka)，秒刷(shua)秒結，白(bai)撿的錢，歡(huan)迎甩單……”

想到刷醫保卡就能輕松換錢，王大媽當時就心動了，按照對方要求，將自己的(de)(de)身份證(zheng)號(hao)碼、手(shou)機(ji)號(hao)碼、驗證(zheng)碼等信(xin)息發(fa)給龐某(mou)。幾天后(hou)，王大媽收到了(le)龐某(mou)轉來的(de)(de)150元，可一查(cha)卻發(fa)現醫(yi)保(bao)卡(ka)里的(de)(de)余(yu)額(e)被扣了(le)139元。心(xin)有不(bu)甘的(de)(de)王大媽多次聯系龐某(mou)討要說法，卻始終未(wei)得到回應(ying)，她一怒之下選擇報警，思(si)慮一晚又(you)擔心(xin)事(shi)情牽(qian)連自己，這才要求撤案。

警方查明，王(wang)大(da)媽雖(sui)只(zhi)獲得蠅(ying)頭小(xiao)利，醫(yi)(yi)保(bao)基金卻被騙走了上千元。醫(yi)(yi)院(yuan)列出的王(wang)大(da)媽進行的所(suo)謂“理療項目”總(zong)計花費2185元，醫(yi)(yi)保(bao)統籌部分為1229,25元，即在王(wang)大(da)媽的配(pei)合下，醫(yi)(yi)院(yuan)、中介騙取(qu)了醫(yi)(yi)保(bao)基金1229.25元。

根據王大媽提供的(de)線索，警方順藤摸瓜(gua)展開偵查。2023年4月，龐某(mou)(mou)(mou)(mou)、醫(yi)保(bao)套刷(shua)中介(jie)張(zhang)某(mou)(mou)(mou)(mou)（另(ling)案處(chu)理）和楊某(mou)(mou)(mou)(mou)、某(mou)(mou)(mou)(mou)中醫(yi)院(yuan)院(yuan)長(chang)陶某(mou)(mou)(mou)(mou)和財務總監林某(mou)(mou)(mou)(mou)相繼被抓(zhua)獲歸案。至此，一起(qi)醫(yi)保(bao)詐騙案浮出水面。

院長中介聯手

套走醫保基金近400萬元

經查，張(zhang)某(mou)、楊某(mou)已(yi)從事醫保套刷中介多年。2022年，張(zhang)某(mou)與楊某(mou)合謀，由楊某(mou)對接陶某(mou)、林某(mou)等人，共同違規實施醫保賬戶個人余額套現(xian)業務(wu)。

2023年1月1日，國家進行醫(yi)(yi)保(bao)(bao)政(zheng)策改革(ge)，增加(jia)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)統籌(chou)賬(zhang)戶。新增的惠民政(zheng)策讓張某(mou)、楊(yang)(yang)某(mou)嗅到了新的“商機(ji)”，他們開始與陶某(mou)、林(lin)某(mou)等(deng)(deng)(deng)人在該醫(yi)(yi)院共(gong)同套(tao)現醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基(ji)金。其中(zhong)，陶某(mou)負(fu)責(ze)套(tao)現業務(wu)(wu)的總體(ti)決(jue)策、統籌(chou)等(deng)(deng)(deng)工作(zuo)(zuo)；林(lin)某(mou)負(fu)責(ze)套(tao)現具體(ti)業務(wu)(wu)，包括安排收銀人員套(tao)現、結算(suan)套(tao)現資(zi)(zi)金等(deng)(deng)(deng)工作(zuo)(zuo)；楊(yang)(yang)某(mou)負(fu)責(ze)與醫(yi)(yi)院商談(tan)分成比例、聯系套(tao)現團(tuan)(tuan)伙或(huo)中(zhong)介(jie)、結算(suan)套(tao)現資(zi)(zi)金等(deng)(deng)(deng)工作(zuo)(zuo)；張某(mou)等(deng)(deng)(deng)4人（均另案處理，為套(tao)現團(tuan)(tuan)伙或(huo)套(tao)現中(zhong)介(jie)）負(fu)責(ze)糾集醫(yi)(yi)保(bao)(bao)卡主(zhu)提供醫(yi)(yi)保(bao)(bao)賬(zhang)戶、與卡主(zhu)結算(suan)等(deng)(deng)(deng)工作(zuo)(zuo)。

到案后，陶某交代(dai)，盜刷行為是在醫院(yuan)(yuan)的(de)一間獨立小房間里實施(shi)的(de)，以(yi)避開(kai)監控。“我們(men)一般以(yi)理療費(fei)的(de)形式套刷，比如(ru)1000元的(de)理療費(fei)，統(tong)籌報(bao)銷800元，中介拿統(tong)籌報(bao)銷金額的(de)65％或70％，他(ta)們(men)再分一些給(gei)卡主，醫院(yuan)(yuan)拿30％或35％。”陶某交代(dai)說(shuo)。

至2023年(nian)4月(yue)，短(duan)短(duan)四個(ge)月(yue)，陶(tao)某(mou)、林某(mou)伙同楊(yang)某(mou)等套現團伙套現醫(yi)保基金共(gong)計399萬(wan)余元。

提起公訴

檢察建議封堵漏洞

由于該案(an)案(an)情(qing)復雜、涉(she)及持卡人(ren)多、涉(she)案(an)金(jin)額(e)高，在偵(zhen)查階段，經公安機關(guan)商(shang)請(qing)，江(jiang)蘇省江(jiang)陰市(shi)檢察院依法提前介入，引(yin)導公安機關(guan)調查取(qu)證。審(shen)查起(qi)訴階段，該院進一步(bu)要(yao)求公安機關(guan)補充相關(guan)證據(ju)，明確詐(zha)騙(pian)總額(e)，區(qu)分既遂(sui)和未遂(sui)詐(zha)騙(pian)金(jin)額(e)。

在(zai)辦(ban)案(an)過程(cheng)中(zhong)(zhong)，該院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)結(jie)合各犯罪(zui)嫌疑人在(zai)犯罪(zui)中(zhong)(zhong)的參與程(cheng)度、作用大小、獲利情(qing)況(kuang)等，并充分考慮個人主(zhu)觀惡性，將陶(tao)某、林某、楊(yang)某認定為主(zhu)犯。2023年(nian)10月，該院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)以涉嫌詐(zha)騙(pian)罪(zui)對陶(tao)某、林某、楊(yang)某提(ti)起公(gong)訴(su)。2023年(nian)12月7日，經江(jiang)陰市檢察院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)提(ti)起公(gong)訴(su)，無錫(xi)市某中(zhong)(zhong)醫院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)（民營醫院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)）院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)長陶(tao)某、財務總監林某以及醫保套刷中(zhong)(zhong)介(jie)楊(yang)某等人醫保詐(zha)騙(pian)案(an)在(zai)法院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)公(gong)開開庭審理(li)。無錫(xi)市80余家民營醫院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)負責人旁聽庭審，3名被告人當(dang)庭表示認罪(zui)悔罪(zui)。

2023年12月7日，經江陰市(shi)檢(jian)察院提起公(gong)訴，法院開庭審理了(le)這(zhe)起醫保(bao)詐騙(pian)案(an)，3名被告(gao)人當庭表示認罪悔罪，無錫市(shi)80余家民營醫院負(fu)責人旁聽庭審。

為(wei)深(shen)入推進醫保領域打擊欺詐(zha)騙(pian)保專項(xiang)整(zheng)治(zhi)，檢察機關(guan)針對該案暴露出的問題(ti)展(zhan)開(kai)專題(ti)調研，并(bing)向相關(guan)職(zhi)能部門制發(fa)檢察建(jian)(jian)議，建(jian)(jian)議其壓(ya)實監督管(guan)(guan)理責(ze)任、明(ming)確(que)醫保服務禁入年(nian)限、加速信用監管(guan)(guan)建(jian)(jian)設(she)，守(shou)護好人(ren)民群眾的“救命錢”。2023年(nian)11月(yue)30日，相關(guan)單(dan)位(wei)回函稱，已按照檢察建(jian)(jian)議內容整(zheng)改到位(wei)，下一步(bu)有關(guan)部門將對醫療機構進行針對性檢查，同時(shi)積極推進信息化建(jian)(jian)設(she)，一經發(fa)現違法(fa)違規行為(wei)將嚴(yan)肅處理，堅決杜(du)絕此類事件再次發(fa)生(sheng)。